El esguince de tobillo presenta una alta incidencia y prevalencia en la población en general y en la joven en particular. El tobillo es una articulación que cuenta en su haber con 3 grupos de ligamentos que trabajan al unísono para conferirle unión y estabilidad a los huesos implicados. Por eso, los 3 complejos, el externo, el interno y la sindesmosis, pueden ser subsidiarios de sufrir una lesión aislada o concomitante. El esguince de tobillo también puede aparecer en la literatura como entorsis de tobillo.
Ligare (latín): atar, ligar o vincular / Ligamentum: medio o instrumento para atar, ligar o vincular
¿Qué es un esguince de tobillo?
El esguince de tobillo es una lesión que afecta a los ligamentos del tobillo y que supone el 25% de todas las lesiones musculoesqueléticas. Es una lesión muy presente en la población con independencia de que practique deporte o no. Si bien es cierto que en el deporte, sobre todo colectivo, destaca como la lesión más común dentro de la extremidad inferior.
Esto es así porque el tobillo es una articulación compleja, formada por múltiples estructuras (huesos, cápsula, ligamentos, tendones…) sometidas a diferentes cargas. Estos estresores variables son peso corporal, acciones y tareas, superficies de contacto, tipo de calzado, fuerzas externas, etc.
¿Cómo se produce un esguince de tobillo?
El esguince de tobillo ocurre por una puesta en tensión súbita o estiramiento repentino de los ligamentos de la articulación por un mecanismo de torcedura del tobillo. Esta elongación descontrolada puede provocar el sobre estiramiento, la rotura parcial o la rotura total del ligamento o ligamentos implicados. Sin duda, es un gesto que pone a prueba la plasticidad de los tejidos.
Fuente: https://es.wikipedia.org/wiki/Plasticidad_(mec%C3%A1nica_de_s%C3%B3lidos)
Lo más común es que el pie pierda su contacto con la planta en el suelo y gire hacia adentro apoyado sobre su borde externo. El mecanismo de producción por excelencia es éste, conocido como inversión de tobillo, que estresa a los ligamentos y a otras estructuras de la cara lateral del tobillo principalmente. Este mecanismo prioritario justifica la lesión destacada del ligamento peroneo astragalino anterior, situado en la parte anterior y lateral del tobillo. Este ligamento sobresale como elemento pronóstico en función de su grado de lesión.
Mecanismo de inversión de tobillo
¿Cómo se diagnostica un esguince de tobillo?
El diagnóstico es fundamentalmente clínico. La entrevista para escuchar lo que cuenta el paciente resulta fundamental. A continuación, la exploración física a través de maniobras practicadas por el profesional sanitario seguirán aportando luz al diagnóstico. Finalmente, si hay sospecha de un daño mayor resulta oportuno solicitar pruebas de imagen que informen en más en profundidad de otras estructuras como por ejemplo huesos.
Maniobras de exploración
Fuente: Polzer H, Kanz KG, Prall WC, Haasters F, Ockert B, Mutschler W, Grote S. Diagnosis and treatment of acute ankle injuries: development of an evidence-based algorithm. Orthop Rev (Pavia). 2012 Jan 2;4(1):e5. doi: 10.4081/or.2012.e5. Epub 2011 Dec 14. PMID: 22577506; PMCID: PMC3348693.
No obstante, aunque la prueba de imagen arroja claridad, para contrarrestar el abuso de recursos nacieron las reglas de Ottawa para tobillo y pie. Estas reglas intentan descartar fracturas sin necesidad de radiografías o identificar banderas rojas en caso de que sí las necesiten por posibles afectaciones óseas. Las lesiones más comunes asociadas de huesos son las del peroné, del 5º metatarsiano, del navicular y de la tibia.
Reglas de Ottawa para tobillo y medio pie
Fuente: Polzer H, Kanz KG, Prall WC, Haasters F, Ockert B, Mutschler W, Grote S. Diagnosis and treatment of acute ankle injuries: development of an evidence-based algorithm. Orthop Rev (Pavia). 2012 Jan 2;4(1):e5. doi: 10.4081/or.2012.e5. Epub 2011 Dec 14. PMID: 22577506; PMCID: PMC3348693.
Cómo clasificar el esguince de tobillo
Históricamente existe una clasificación funcional que encuadra el esguince de tobillo en tres grados. Dependiendo de la magnitud lesiva habla de grado 1, leve, grado 2, moderado, y grado 3 grave. Pero esta clasificación es ambigua ya que no aporta información precisa conforme a la evolución esperada.
Es decir, que el pronóstico evolutivo de los grados 1 y el 2 es similar, y que dentro del grado 3 hay formas muy diferentes de evolucionar. Por tanto, esta clasificación para esguinces agudos de tobillo parece mejorable en aras de añadir certidumbre a cómo esperamos que progrese la articulación y su entorno.
Así, aparece una nuevo algoritmo para clasificar el esguince de tobillo con base en criterios clínicos. Este modelo alternativo pone el foco en una serie de aspectos fundamentalmente. La capacidad de marcha del paciente, la inspección (descripción y localización del edema y hematoma), la palpación de puntos dolorosos y la comprobación manual de la estabilidad. La combinación de resultados determinará el tipo de esguince, de A a D creciente en gravedad, y la forma de proceder en su manejo.
Por otro lado, podemos clasificar el esguince de tobillo por su localización topográfica. Si bien es cierto que el esguince más común es el del complejo ligamentoso lateral, también puede acontecer en otra parte del tobillo. El esguince medial afecta al ligamento deltoideo, parte interna del tobillo, y el esguince alto afecta a la sindesmosis, nexo fibroso distal entre tibia y peroné.
¿Por qué es importante la fisioterapia ante un esguince de tobillo?
A corto plazo, el esguince de tobillo es una causa de discapacidad que obliga a disminuir la actividad física y/o actividad deportiva en mayor o menor medida. En este contexto, la fisioterapia, tras unos días de impás, es la mejor opción para comenzar a restablecer la movilidad gradualmente y devolver la función. Todo siempre y cuando no haya banderas rojas asociadas y teniendo como referente de avance el dolor.
A largo plazo, es frecuente oír hablar de “esguinces mal curados”. La inestabilidad crónica es un hándicap residual que compromete el funcionamiento normal de un tobillo que ha sufrido uno o varios esguinces. De ello emanan signos y síntomas secundarios como dolor crónico, hinchazón de repetición, neuropatías, pérdida de fuerza, déficit de control, etc.
Por tanto, el objetivo del tratamiento de fisioterapia es conferir la mejor capacitación posible y reducir las consecuencias derivadas en forma de limitaciones funcionales. En este apartado, la prescripción de una pauta de ejercicio terapéutico que complemente la terapia de camilla es fundamental a lo largo de todo el proceso.
Cómo evoluciona el esguince de tobillo
La mayoría de los esguinces progresan hasta una recuperación funcional completa. Aunque no hay que desmerecer que más de un tercio de los esguinces producidos mantendrá algún tipo de síntoma y limitaciones crónicas.
En este sentido juega un papel muy importante el grado de afectación que presente el ligamento peronero astragalino anterior. Este ligamento es al tobillo lo que el ligamento cruzado anterior a la rodilla, es decir, un elemento clave en el control rotacional de la articulación.
Aquellas personas que no se rompen dicho ligamento y que lo conservan competente en tensión evolucionarán favorablemente en pocas semanas. Por contra, a partir de su lesión, puede abrirse la puerta para que concurran con el tiempo otras lesiones de ligamentos, tendones, huesos y cartílagos. Esta suma de lesiones, algunas producidas en el episodio agudo, otras derivadas de las primeras, hacen conveniente derivar al paciente al especialista en ocasiones.
En definitiva, el mayor riesgo tras un esguince de tobillo pasa por desmerecer la entidad de la lesión. Hacer caso omiso de los signos y síntomas que a medio y largo plazo argumenta el paciente puede estar desmereciendo una inestabilidad crónica de tobillo.
Consejos prácticos para actuar a continuación de un esguince de tobillo
Tras una torcedura de tobillo que afecta de un modo u otro a las estructuras del tobillo lo normal es que acontezcan una serie cambios en él y su entorno. La aparición de hinchazón, el aumento de la temperatura, el cambio en la coloración y la presencia de dolor son reacciones esperadas. En conjunto son signos y síntomas de la inflamación, fase primera y necesaria para la recuperación del tejido lesionado.
Proteger la carga, incluso mediante el uso de muletas, y reducir la actividad a corto plazo son medidas inmediatas de mucho efecto. Es importante no estresar la articulación del tobillo más de lo que está.
Respecto a la aplicación de hielo existe controversia por su uso antiinflamatorio ya que está en duda que así sea. Además existen sospechas de que podría interferir en la calidad de la reparación. Sin embargo, si el dolor es elevado para la persona, aplicar hielo en periodos frecuentes pero cortos aporta beneficio analgésico. Así, todo aquello que favorezca el descanso nocturno estimulará la recuperación a través de la mejora de la respuesta del sistema inmunitario.
La elevación de la extremidad por encima de la línea del corazón (tumbado con el pie más elevado) y la compresión son otras de las medidas a considerar. Si bien no cuentan con una evidencia científica sólida, al menos parecen reportar bienestar y no interfieren en la curación del tejido.
Belén Pardo Cadenas
Óscar Vivaracho Gutiérrez
