Al hablar de la fascitis plantar solemos hacerlo acerca de un dolor en el talón, concretamente en la región interna coincidente con su apoyo. Aunque lo cierto es que ni la entidad del problema ni la del tejido afectado están tan claras como para acotar a la ligera esta dolencia. No obstante, utilizaremos el término fascitis plantar a lo largo de todo el texto para simplificar, si bien no nos equivocaríamos al llamarle FASTIDITIS PLANTAR.
¿Verdaderamente existe una inflamación de la fascia plantar en este tipo de padecimientos como para etiquetarla como fascitis plantar? ¿Realmente hay un diagnóstico diferencial previo al veredicto de fascitis plantar que la distinga de otras afectaciones con representación de síntomas en la misma zona? Si no es así, ¿no sería más lógico hablar sólo de dolor en el talón? Conviene plantear estas preguntas porque ni todo lo que duele en el talón es la fascia, ni la fascia duele sólo en el talón.
A continuación intentaremos ahondar en éstas y en otras cuestiones relacionadas con la fascitis plantar y con la salud de nuestros pies en general. Porque los pies son vehículos de relación con el entorno. Son mediadores de nuestro desarrollo cerebral desde que nacemos, incluso antes de aprender a caminar. Son fuente de desarrollo sensorial.
«Camina como si estuvieras besando la tierra con tus pies»_Thich Nhat Hanh
¿Qué es la fascitis plantar?
Es una patología musculoesquelética cuyo síntoma cardinal es el dolor en la región plantar del pie con sensibilidad aumentada en el origen de la fascia, el talón. El dolor normalmente aparece con los primeros pasos del día y después de periodos de sedestación o descanso. También puede ocurrir en el contexto de suma de cargas como tras largas caminatas. Pero, ¿qué es y qué importancia tiene la fascia plantar?
Es un tejido conectivo compuesto por 3 segmentos acintados que desde el hueso calcáneo viajan hacia los dedos tapizando la planta del pie. Su expansión en forma de delta le permite actuar como una red de seguridad tensa que sujeta todo el peso del cuerpo al apoyar. La fascia plantar desempeña un papel fundamental en la biomecánica del pie ayudando a soportar el arco plantar y a absorber continuas cargas e impactos.
De este modo, la intolerancia a soportar estrés local repetido desencadenaría la inflamación de esa fascia plantar y provocaría dolor. ¿Simple, verdad? Dicho así parece sencillo pero la realidad es bien distinta, como demuestra la extensa variedad de abordajes fallidos planteados históricamente para solucionarla. Y lamentamos complicarlo, pero perpetuar una falsedad fácil de comprender no arrojaría certidumbre a este, por lo general, tortuoso proceso.
Como un tejido con características similares a las de un tendón que es, su sufrimiento derivará de un origen similar al del tendón, el sobreuso. La evidencia referente a la lesión tendinosa (1, 2) destaca la degeneración y la desestructuración del tejido principalmente, no siendo la inflamación lo característico. Porque aunque técnicamente pueda haber mediadores inflamatorios presentes, no ocurre aquella inflamación clásica y clínicamente evidente que todos reconocemos tras un golpe, corte, quemadura, etc. Esto justificaría por qué NO resulta muy útil usar medicación o prácticas antiinflamatorias ya que parecen no estar pensadas para actuar sobre este modelo de inflamación.
Modelo del continuum de la patología del tendón. Fuente: Cook JL, Purdam CR. Is tendon pathology a continuum? A pathology model to explain the clinical presentation of load-induced tendinopathy. Br J Sports Med. 2009 Jun;43(6):409-16. doi: 10.1136/bjsm.2008.051193. Epub 2008 Sep 23. PMID: 18812414.
Por tanto, conviene desmitificar el arraigo histórico de la condición inflamatoria de la fascia porque nos ayudará a entender su manejo. Es decir, llegado el caso, al no etiquetarla como fascitis, reduciremos el infructuoso uso farmacológico pautado en estas situaciones, por ejemplo. Y si el aumento de grosor de la fascia existiese, que puede, hablaría más de un intento de remodelación y de reparación del tejido lesionado. Engrosamiento o hinchazón no es lo mismo que inflamación.
¿Quién sufre fascitis plantar?
Aunque ocurre en la población general podemos dar algunas claves de en qué tipo de población aparece más. Así, en las mujeres el dolor plantar en el talón es casi el doble de frecuente que en hombres. Tener una edad más avanzada y contar con sobrepeso aparecen ligados al proceso. En clínica destacan aquellas personas que usan algún tipo de calzado profesional y pasan mucho de pie, y hay estudios como éste que lo documentan. Rotar el calzado laboral durante la semana parece reducir este riesgo junto con alternar situaciones de pie caminando con sentado.
En lo que a ejercicio físico y deporte respecta, hay registros de que al menos el 10% de los corredores sufre fascitis plantar. En el colectivo militar es también familiar la notificación de este contratiempo musculoesquelético. No deja de ser una patología de gestión de cargas y cabe reconocer que hay personas que soportan mucha demanda física con frecuencia.
Resulta interesante además reseñar que el calendario habla de una incidencia pico en los meses de septiembre y octubre con el cambio estacional. Casualmente en consulta se ve con frecuencia después de vacacionar en la playa por aquello de que caminar descalzos por la playa es bueno. Y caminar no es malo, no en sí mismo. Lo malo es pasar 355 días con el pie encerrado y amortiguado por el calzado moderno y de repente completar 7 km de playa descalzos. Es comprensible que los pies estén desentrenados y protesten ante tan mayúsculo y repentino esfuerzo, ¡¿verdad?!
Fuente: Incidence, prevalence, and management of plantar heel pain: a retrospective cohort study in Dutch primary care
¿Por qué ocurre la fascitis plantar?
Como ya hemos comentado, la fascitis plantar aparece por sobreuso, bien por tracción, bien por compresión, sobre la región del talón o la planta del pie. Es decir, una solicitación excesiva y acumulativa en el trabajo de la fascia plantar y en los tejidos colindantes a ésta. La insuficiencia del tejido ante demandas moderadas perpetuadas o repentinas de alta intensidad provocan una irritación degenerativa en la zona.
El tejido está «agotado» y las demandas le llegan con una frecuencia y a una intensidad que no le permiten autorreparar, entra en modo saturación. Es algo así a como cuando un niño construye un castillo de arena en la playa y comienza a subir la marea. Al principio llega una lengua de mar cada tanto que erosiona una parte del castillo pero al niño le da tiempo a reperarlo entre una y otra. Con el suceder de las olas el niño cada vez cuenta con menos tiempo para reconstruirlo. Finalmente el castillo colapsa debido a las embestidas continuas y seguidas del mar, como le ocurre a la fascia, tendones y músculos sobresolicitados.
No obstante, la idea estructural y mecánica resulta escasa para explicar lo intrincado de esta patología. El trasfondo biológico que subyace justifica, como en otros tantos problemas musculoesqueléticos, que a una persona le duela y a otra no en igualdad de condiciones. Insistimos nuevamente en que el tejido en sí mismo no tiene por qué acreditar el dolor. El dolor es una percepción multifactorial del cerebro que genera una respuesta de salida, el dolor no sale procesado desde los tejidos.
¿Dónde duele la fascitis plantar?
El dolor característico atribuible a la fascitis plantar es áquel frecuentemente localizable a punta de dedo en la región interna e inferior del talón. Pero dado que la fascia cubre casi la totalidad de la planta del pie también podría dar dolor en el arco plantar. Conviene recalcar que aunque el dolor recibe el nombre de fascitis y que ocurre donde existe la fascia, la naturaleza del dolor resulta compleja de precisar. Pero el diagnóstico de fascitis para cualquier dolor en la planta del pie ha sido tan perpetuado que parece haberse apoderado de él.
Lo cierto es que poner el foco únicamente en la fascia es un error ya que aunque el dolor pueda coincidir con origen o con su cuerpo, hay otros tejidos implicados. La fascia plantar comparte anclaje con algunos músculos propios del pie, abductor del primer dedo, flexor corto de los dedos y cuadrado plantar, por ejemplo. Y, por supuesto, tapiza a otros tantos de la bóveda plantar.
Estos músculos y sus prolongaciones tendinosas también son fuentes posibles de patología por exceso de trabajo. Sin olvidar tampoco al hueso calcáneo, tejido padeciente de tirajes por parte de los tejidos mencionados y de compresiones contra el suelo. Tal puede ser el sometimiento del calcáneo que puede llegar a sufrir fractura por estrés. Fractura, que casi seguro y a falta de la pruebas radiológicas iniciales oportunas será diagnosticada y tratada como fascitis plantar al 100%.
Fuente: Tschopp M, Brunner F. Erkrankungen und Überlastungsschäden an der unteren Extremität bei Langstreckenläufern [Diseases and overuse injuries of the lower extremities in long distance runners]. Z Rheumatol. 2017 Jun;76(5):443-450. German. doi: 10.1007/s00393-017-0276-6. PMID: 28236094.
¿Quién trata la fascitis plantar?
Comúnmente es un campo que comparten en su abordaje podólogos, traumatólogos y fisioterapeutas. Cada uno con sus herramientas y recomendablemente alineados en su manejo para mayor beneficio de los pacientes.
Cabe destacar que el paciente no es un ente pasivo sino que desempeña un papel central en todo el proceso. Como ocurre en otras patologías, la pauta terapéutica basada en el ejercicio parece jugar un papel importante. Por contra, la latosa evolución del dolor del talón provoca que muchas personas pierdan adherencia al tratamiento e intenten buscar soluciones rápidas alternativas, generalmente sin éxito.
¿Cómo curar la fascitis plantar?
Esta respuesta es un Santo Grial que todo el mundo busca y nadie puede garantizar haber encontrado, lo sentimos. Por suerte el dolor de la fascia plantar suele tener un curso clínico favorable a pesar de ser lento y tedioso. En un alto porcentaje los pacientes informan de una remisión total aunque puede que transcurran entre 12 y 24 meses para ello. Esto no quiere decir que no puedas resolverlo antes. ¡Calma!, nosotros te proponemos algunas estrategias sencillas y baratas.
Si bien no hay evidencia clara sobre qué funciona mejor, existe literatura a favor de unos tratamientos más que de otros. Desde la perspectiva que nos corresponde, la fisioterapia, existe evidencia de que los ejercicios de fuerza aportan mejores resultados en el tiempo que las terapias pasivas. Por terapias pasivas entendemos estiramiento, masaje, electroterapia, etc. Por trabajo de fuerza hablamos de poner en demanda los músculos implicados como en el ejercicio de la siguiente imagen.
Fuente: Rathleff MS, Mølgaard CM, Fredberg U, Kaalund S, Andersen KB, Jensen TT, Aaskov S, Olesen JL. High-load strength training improves outcome in patients with plantar fasciitis: A randomized controlled trial with 12-month follow-up. Scand J Med Sci Sports. 2015 Jun;25(3):e292-300. doi: 10.1111/sms.12313. Epub 2014 Aug 21. PMID: 25145882.
Otro ensayo controlado aleatorio apunta tras un seguimiento de dos años que el estiramiento específico de la fascia plantar es efectivo. Nuevamente el factor tiempo es importante y en comparación con la propuesta de ejercicio de fuerza anterior, el estiramiento solo parece menos efectivo.
Fuente: Rathleff MS, Mølgaard CM, Fredberg U, Kaalund S, Andersen KB, Jensen TT, Aaskov S, Olesen JL. High-load strength training improves outcome in patients with plantar fasciitis: A randomized controlled trial with 12-month follow-up. Scand J Med Sci Sports. 2015 Jun;25(3):e292-300. doi: 10.1111/sms.12313. Epub 2014 Aug 21. PMID: 25145882.
La solicitación activa de los músculos intrínsecos de la planta del pie también puede ser otra llave de manejo de la fascitis plantar como recoge este estudio. Parece haber diferencias entre el volumen muscular de la parte más anterior de un pie sano y el de otro con dolor plantar. Estos indicios intentan explicar la desestabilización del arco longitudinal medial del pie a causa de la atrofia de los músculos intrínsecos plantares del antepié.
A este respecto, puede ser que el resto de músculos del pie y de la pantorrilla implicados en la estabilidad del arco plantar sean normales en volumen. Pero esto no justificaría que tengan la misma capacidad activa ya que la fuerza no sólo depende de la sección transversal de los músculos. Una razón más para liberar el pie de su enclaustramiento y ponerlo a funcionar más libremente en busca de construirle músculos fuertes. Un ejercicio típico es hacer un «pie corto», muy usado en el contexto de pie plano y para tratar diferentes dolores en el pie.
Efecto nocebo en la fascitis plantar y otros mitos
Para saber más acerca de qué es eso del efecto nocebo accede a esta otra entrada de nuestro blog donde lo explicamos.
Comenzando por el más responsabilizado de la fascitis plantar destaca el espolón calcáneo. Como ya han descrito muchos profesionales parece ser un hallazgo incidental. Es decir, puede existir dolor con presencia de espolón y presencia de espolón sin dolor. Es más, no guardaría tanta relación la fascia plantar y sí con otros problemas metabólicos de base como la diabetes y la osteoartritis. Por tanto, pueden dar dolor de forma independiente o no, pero sí serían indicios de otras afecciones asociadas como ocurre en la artrosis de rodilla o el hombro congelado.
Fuente: Kirkpatrick J, Yassaie O, Mirjalili SA. The plantar calcaneal spur: a review of anatomy, histology, etiology and key associations. J Anat. 2017;230(6):743-751. doi:10.1111/joa.12607
El siguiente bloque es algo así como los refranes, cada uno lo acopla a cada momento. Esto es, «A quien madruga Dios le ayuda», si quieres levantarte pronto. O bien, «No por mucho madrugar amanece más temprano», si quieres estar más tiempo en la cama. Pues con la biomecánica de los pies y la fascitis plantar ocurre lo mismo. «Tienes fascitis porque tienes los pies planos», «tienes fascitis porque tus pies son cavos», «Claro, es que eres pronador», «Normal, supinas mucho al correr»…
La relación entre la pronación del pie y la lesión es muy poco conocida y su causalidad está muy en duda. Así que no busques unas zapatillas para correr que te lleven a la creída posición neutra normal, la neutralidad no es lo normal. Libera el estrés de tu cabeza sobre qué zapatilla te coloca mejor el pie porque sólo es una campaña de venta. Preocúpate más por la gestión de los volúmenes de las cargas y por el fortalecimiento específico de tu tobillo-pie.
Conclusiones
Hablar de fascitis plantar es hacerlo de una entidad patológica ambigua y tediosa por su durabilidad en el tiempo e impacto en la calidad de vida de las personas. Con asiento en la región del talón y en el arco plantar conviene establecer un adecuado diagnóstico diferencial con respecto a otras posibles causas con misma localización.
Lo característico es el dolor punzante al echar el pie de la cama o después de un tiempo sentado o de descanso. Más frecuente en mujeres de mediana edad no activas, en un porcentaje de corredores, en militares y en trabajadores con calzado rígido. El sobrepeso y problemas metabólicos son afecciones asociadas.
Algunas buenas recomendaciones: alternar el calzado profesional, movilizar el sistema aquíleo-plantar-primer dedo y hacer ejercicios de fuerza de los músculos intrínsecos del pie.
Los supuestos teóricos de por qué duele la fascia plantar son bastante reduccionistas al buscar la explicación principalmente en el comportamiento mecánico del pie. ¡Ánimo, no tienes excusa para batir el actual record mundial de los 10.000 metros lisos a pesar de tu hiperpronación!
Joshua Cheptegei, record del mundo de los 10.000 metros lisos en Doha 2020
Belén Pardo Cadenas
Óscar Vivaracho Gutiérrez
