El síndrome del túnel del carpo o síndrome del túnel carpiano es una patología que asienta en la región de la muñeca. Pese a ello expresa su manifestación sintomática de un modo característico hacia los dedos primero, segundo, tercero y mitad lateral del cuarto.
Aunque su manejo invita a pensar en un problema puramente mecánico lo cierto es que también puede haber un trasfondo hormonal y metabólico desencadenante. Esto no parece algo exclusivo de este síndrome sino que también podría explicar porcentualmente otros contratiempos musculoesqueléticos como: gonartrosis, hombro congelado, fascitis plantar, etc.
Con esta redacción tratamos de dar respuesta a las dudas más comunes al respecto y aportamos algunos consejos prácticos que pueden ayudar a su automanejo. Nuestro mayor propósito es que el síndrome del túnel carpiano deje de quitarte el sueño.
«Es algún tipo de electricidad o algún tipo de energía. No sé qué es, pero sea lo que sea, lo tengo»_Katharine Hepburn
¿Qué es el síndrome del túnel del carpo?
El síndrome del túnel del carpo es un conjunto de síntomas y signos derivados de la compresión del nervio mediano a nivel de la muñeca. Concretamente durante su trayecto por el túnel carpiano, región ósea con forma de canal que aglutina además otras estructuras que viajan hacia la mano.
Es la neuropatía por compresión más común de la extremidad superior. Con una alta prevalencia, constituye una condición incapacitante para el paciente desde las primeras etapas ya que altera la función del nervio mediano.
Los casos graves suelen tratarse quirúrgicamente, mientras que en los casos de leves a moderados la recomendación pasa por el tratamiento conservador.
Anatomía del nervio mediano y del túnel del carpo
El túnel carpiano es un canal anatómico formado por los huesos del carpo y sus ligamentos interóseos y techado por el ligamento transverso del carpo. A través de este espacio angosto transcurren hasta diez estructuras cordonales que buscan pasar a la mano. Junto al nervio discurren los tendones pertenecientes al flexor largo del pulgar, al flexor superficial de los dedos y al flexor profundo de los dedos.
Fuente: Newington L, Harris EC, Walker-Bone K. Carpal tunnel syndrome and work. Best Pract Res Clin Rheumatol. 2015 Jun;29(3):440-53. doi: 10.1016/j.berh.2015.04.026. Epub 2015 May 27. PMID: 26612240; PMCID: PMC4759938.
El nervio mediano es uno de los nervios principales del miembro superior. Desde su origen procedente de la unión de varias raíces nerviosas que emergen lateralmente de la región cervical, comienza su largo viaje hasta la mano. Ya constituido como nervio mediano pasa por debajo de la clavícula y desciende por la cara interna del brazo hacia el codo.
A partir de la flexura del codo suele perforar al músculo pronador redondo y desciende en profundidad por el antebrazo. Próximo a la muñeca aflora superficialmente, es lo más superficial en este tramo justo por debajo del retináculo flexor. Finalmente y tras salir por el túnel del carpo llega a la mano toda vez que ha dejado atrás otras zonas de posible compromiso por atrapamiento.
El nervio mediano da inervación motora a músculos del antebrazo y de la mano. Es en esta última región, la coincidente con los músculos palmares del pulgar, podemos ver un signo de atrofia en estados avanzados. El área inervada por las fibras sensitivas del nervio mediano que atraviesan el túnel del carpo queda mejor explicada con una imagen que con palabras.
Síntomas del síndrome del túnel del carpo
La sintomatología del síndrome del túnel del carpo es variable y no es infrecuente que su presentación sea bilateral. Se caracteriza por dolor, hormigueo y/o sensación de entumecimiento en la muñeca, la mano y los dedos pulgar, índice, corazón y la mitad radial del dedo anular. Es característica también la sensación de calambre que viaja desde la muñeca hacia los dedos, primeramente con alta frecuencia hacia el tercero.
En fases iniciales las tareas cotidianas como escribir en un teclado, vestirse, usar tijeras, etc, pueden desencadenar síntomas. Síntomas que por otra parte tienden a empeorar por la noche. Esto justifica que el paciente despierte y de forma espontánea sacuda la mano para recuperar la sensibilidad.
En estados más avanzados existe una disminución de la fuerza y de la función de la mano. Suele haber una disminución de la fuerza de pellizco y de prensión y suele aparecer atrofia muscular en la base del pulgar.
Fuente: Sucher BM, Schreiber AL. Carpal tunnel syndrome diagnosis. Phys Med Rehabil Clin N Am. 2014 May;25(2):229-47. doi: 10.1016/j.pmr.2014.01.004. PMID: 24787330.
Aunque un aspecto destacable es que en ocasiones no existe una relación directa entre la afectación en la conducción neural y la sintomatología. Así, algunos pacientes que están en una fase leve o moderada ya presentan una gran sintomatología y una capacidad funcional disminuida.
Factores de riesgo para padecerlo
La mayoría de los casos de síndrome del túnel del carpo son de causa desconocida (idiopáticos). Sin embargo, existen diferentes factores de riesgo hacia los que apuntar. Género femenino, edad avanzada, obesidad, enfermedad tiroidea, diabetes, embarazo (generalmente resuelve tras él), insuficiencia renal, alcoholismo, la amiloidosis primaria y la toxicidad por fármacos. La ocupación laboral que implica movimientos repetitivos de flexo-extensión o manejo de herramienta vibratoria parece tener responsabilidad en la patología.
Con menor frecuencia, las lesiones que ocupan espacio en el túnel carpiano pueden provocar la compresión del nervio mediano (ganglion, sinovitis, tejido cicatricial…).
Diagnóstico del síndrome del túnel del carpo
El diagnóstico del síndrome del túnel del carpo debe comenzar siempre con base en una historia clínica adecuada. En ella el paciente tiene que dar respuesta a múltiples cuestiones. Descripción de sus síntomas, su duración y ubicación, desde cuándo los tiene y cómo han progresado, las actividades que desarrolla, enfermedades concomitantes, etc.
Lo siguiente necesario es realizar un minucioso examen físico que normalmente se complementa con estudios de electrodiagnóstico (conducción nerviosa y electromiografía) y de imagen ecográfica.
La anamnesis y la exploración física servirán para interpretar la situación del paciente más allá de la imagen. Porque como hemos expuesto en líneas anteriores, es posible que la sintomatología no quede correspondida con la fase evolutiva del paciente. Es decir, que el paciente esté en una fase leve o moderada, la imagen ecográfica hable de normalidad y la persona describa mucha sintomatología.
En los últimos años, la ecografía ha ganado protagonismo como prueba diagnóstica y de ayuda para detectar alteraciones estructurales en el síndrome del túnel del carpo. Estudios han demostrado correlación entre la gravedad del síndrome del túnel carpiano, el engrosamiento del retináculo y el aumento del área transversal del nervio mediano. En su vista longitudinal los cambios por compresión son objetivables como en la imagen de abajo. Tal es la aplicabilidad de la ecografía que incluso se usa como guía para la realización de procedimientos minimamente invasivos de liberación del nervio mediano.
Fuente: Sucher, Benjamin M.; Schreiber, Adam L. (2014). Carpal Tunnel Syndrome Diagnosis. Physical Medicine and Rehabilitation Clinics of North America, 25(2), 229–247. doi:10.1016/j.pmr.2014.01.004
Aunque esto es así, aún parece no haber pruebas suficientes para recomendar la ecografía como única herramienta confirmatoria para el diagnóstico del síndrome del túnel carpiano.
Tratamiento del Síndrome del túnel del carpo
Según la severidad de los síntomas y signos que presente el paciente las opciones de tratamiento varían. Como norma general, en casos leves-moderados el tratamiento será conservador. Mientras que en los casos moderados-severos la elección será el tratamiento quirúrgico.
Tratamiento conservador
Férulas
La función principal de las férulas es mantener la muñeca en posición neutra. En esta posición la presión sobre el nervio mediano resulta más baja. De este modo, su recomendación nocturna pretende evitar que el paciente adquiera posiciones de flexión/extensión mantenidas durante el sueño que le perjudiquen.
El uso de la férula es una opción acertada para cualquier paciente con independencia de la gravedad sospechada de la enfermedad.
Inyecciones
En pacientes con síndrome del túnel del carpo de leve a moderado puede haber recomendación puntual de inyecciones de corticoesteroides. Éstas, aunque parecen proporcionar un alivio eficaz de los síntomas, generalmente suele ser con acotación temporal. Conviene valorar el riesgo-beneficio de esta práctica y lógicamente no abusar de ella.
Las inyecciones son responsabilidad de un profesional sanitario cualificado ya que su infiltración fuera de lugar puede provocar un empeoramiento de la sintomatología.
Tratamiento de fisioterapia para el síndrome del túnel del carpo
La fisioterapia asume un papel principal en el tratamiento conservador (sin cirugía) del túnel del carpo. Las opciones terapéuticas son numerosas y el logro de una posible recuperación total antes del año de evolución es real. Dicho esto, existen casos resistentes al tratamiento conservador que acaban en cirugía.
Dentro del arsenal terapéutico con el que cuenta la fisioterapia destacan:
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Terapia manual
La evidencia soporta que la aplicación de terapia manual es eficaz para disminuir la intensidad del dolor, mejorar la función del paciente y mejorar la conducción nerviosa del nervio mediano.
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Técnicas neurodinámicas
Estrategias de movilizaciones de deslizamiento y tensión realizadas con la pretensión de restaurar el movimiento normal del nervio mediano. El objetivo último es el de mejorar las funciones neurofisiológicas del nervio y reducir los síntomas asociados en pacientes con síndrome del túnel del carpo.
Estas maniobras de neurodinamia que pone en práctica el fisioterapeuta sobre el paciente son extrapolables al ámbito domiciliario. Es decir, el fisioterapeuta puede y debe enseñar al paciente dichas maniobras para su automanejo lejos de la consulta para componer las opciones de éxito.
El uso de técnicas neurodinámicas en el tratamiento conservador de las formas leves a moderadas del síndrome del túnel carpiano tiene importantes beneficios terapéuticos. Así lo concluye este ensayo controlado aleatorizado.
Fuente: Paquette, Philippe; Higgins, Johanne; Gagnon, Dany H. (2020). Peripheral and Central Adaptations After a Median Nerve Neuromobilization Program Completed by Individuals With Carpal Tunnel Syndrome: An Exploratory Mechanistic Study Using Musculoskeletal Ultrasound Imaging and Transcranial Magnetic Stimulation. Journal of Manipulative and Physiological Therapeutics, (), S0161475420300452–. doi:10.1016/j.jmpt.2019.10.007
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Fibrolisis diacutánea o terapia de ganchos
La movilización instrumental de tejidos blandos del antebrazo y muñeca podría mejorar el deslizamiento del nervio mediano en pacientes con síndrome del túnel del carpo. El efecto implicaría una mejora en la intensidad del dolor, la función, la conducción nerviosa y la mecanosensibilidad según manifiesta este estudio.
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Autoestiramiento del Ligamento carpiano/anular y estructuras miofasciales de la palma de la mano
Como ocurre con las movilizaciones de neurodinamia, enseñar al paciente ejercicios domiciliarios lo pone en el camino hacia la mejoría de los síntomas.
Explicación: el paciente apoya la palma de su mano en la pared con los dedos orientados hacia arriba y describiendo un ángulo de 90º en su muñeca. Con este requisito cumplido, con la otra mano, debe tirar hacia atrás de la eminencia tenar (base del pulgar) para lograr el estiramiento.
Fuente: Kazuko Shem, Joseph Wong, Benjamin Dirlikov. Effective self-stretching of carpal ligament for the treatment of carpal tunnel syndrome: A double-blinded randomized controlled study. Journal of Hand Therapy. Volume 33, Issue 3, 2020. Pages 272-280. ISSN 0894-1130. https://doi.org/10.1016/j.jht.2019.12.002. (https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0894113020300016)
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Ejercicio y educación terapéutica
Detrás del movimiento y del ejercicio terapéutico hay una intención clara por lograr varios objetivos. Modificar o adaptar aquellos gestos y/o posiciones que han podido desencadenar el síndrome, integrar patrones de movimiento normal y fortalecer aquellos grupos musculares debilitados.
Por otro lado, hacer entender el proceso evolutivo y el por qué de los síntomas y del tratamiento implica unos mejores resultados. Esto es educación terapéutica, dar certidumbre, reducir la incertidumbre en todos los ámbitos del proceso.
Por tanto, estos dos parámetros son elementos clave para conseguir una reeducación funcional completa.
Tratamiento quirúrgico en el síndrome del túnel del carpo
Éste es el tratamiento último una vez agotadas las demás opciones de manejo anteriormente planteadas. La excepción en el orden de usos de tratamientos vendría determinada por la existencia de signos iniciales graves del tipo atrofia de la musculatura tenar. En tal caso el tratamiento quirúrgico sería la primera elección.
La cirugía consiste en liberar el retináculo flexor longitudinalmente para aliviar la presión dentro del túnel carpiano y descomprimir el nervio mediano.
Fuente: Newington L, Harris EC, Walker-Bone K. Carpal tunnel syndrome and work. Best Pract Res Clin Rheumatol. 2015 Jun;29(3):440-53. doi: 10.1016/j.berh.2015.04.026. Epub 2015 May 27. PMID: 26612240; PMCID: PMC4759938.
No obstante, de cara a optimizar los resultados de la cirugía y minimizar las complicaciones es conveniente establecer contacto con un fisioterapeuta que esté al tanto de todo lo comentado.
Así, un manejo fisioterápico adecuado tras la intervención propiciará menor riesgo de formación de tejido cicatricial de características secundarias. Ayudará a restaurar la movilidad de la muñeca, mano y dedos. Facilitará la recuperación de la fuerza de los músculos que gobiernan estas estructuras mencionadas. Y al tiempo podrá educar en el cambio/adaptación de los hábitos que han podido desencadenar los síntomas en primera instancia si fuese necesario.
Conclusiones
- El síndrome del túnel del carpo se caracteriza por el entumecimiento, hormigueo de los tres primeros dedos y la mitad del cuarto y la pérdida de fuerza/función de estas estructuras.
- Su diagnóstico se basa en los síntomas y signos del paciente.
- El tratamiento conservador es la primera opción terapéutica y su piedra angular es la fisioterapia.
- La cirugía está reservada para unos casos concretos y tras ella es necesario realizar fisioterapia.
- La IMPLICACIÓN DEL PACIENTE es clave para conseguir resultados óptimos.
Belén Pardo Cadenas
Óscar Vivaracho Gutiérrez
